Žrtve beskrupuloznog biznisa

Kada je pre deset godina u Parizu, na jednom kongresu kardiohirurga, prvi put prezentirana laserska metoda lečenja obolelog srca, prisutni su ovacijama pozdravili jednog od njenih autora, Dirka Masa iz Švajcarske. Ideja je izgledala više nego primamljivo: laserskim zrakom izbušiti tridesetak finih kanala u oslabljenom srcu koji bi se ubrzo ispunili izdancima novih krvnih sudova i time osigurali njegovo snabdevanje kiseonikom. Rezultati su, navodno, bili senzacionalni: devedeset odsto tretiranih pacijenata se vratilo u normalan život ili je, u najmanju ruku, osetno poboljšano njihovo zdravstveno stanje. Gotovo preko noći se rasplamsala euforija “transmiokardijalne laserske revaskularizacije” (TMLR) od koje je profitirao jedino proizvođač aparata kasirajući ondašnjih milion i 200 hiljada maraka po svakom prodatom komadu. Ti aparati danas uglavnom stoje po podrumima brojnih klinika, jer je samo četiri godine posle bombastične promocije postalo jasno svima, osim najtvrdoglavijim bušačima “spasonosnih” kanala u srcu, da od novog i revolucionarnog metoda nema vajde. Komični element u ovoj priči je da ni trgovci starim gvožđem neće da prime ovu skupocenu opremu bez debelog “bakšiša”, jer propisi o zaštiti čovekove sredine ne dozvoljavaju olako bacanje na otpad aparata prepunih elektronike i laserskih komponenata.

Prve sumnje u vrednost novih kardioloških zahvata, svojevremeno je najavio neprikosnoveno objektivni medicinski časopis “Lancet”: prema rezultatima studije sprovedene na britanskim pacijentima, TMLR metoda je već u prvoj fazi tretmana izazivala teške komplikacije, uključujući smrt oko pet odsto pacijenata, a što se tiče daljeg toka bolesti, posle godinu dana od zahvata, broj umrlih je bio za deset odsto veći nego u kontrolnoj grupi lečenoj uobičajenim medikamentima.

Tamna strana medicine obiluje i drugim slučajevima. Prema pisanju renomiranog Nenj England Journal of Medicine, dvadeset do četrdeset odsto pacijenata dobija terapiju, ili se izlaže operacijama, od minimalne ili nikakve koristi. Najgore od svega je što mnogi pobornici bezvrednih metoda dobro znaju šta rade. Nije reč o slučajnim propustima, nego o prevarama koje su postale deo zdravstvenog sistema. Samo u Nemačkoj, medicinari šalju svake godine nekoliko stotina hiljada pacijenata na operacioni sto s dijagnozom artroze kolena. Ali kako kaže, njihov američki kolega Vilijam Tipton, svojevremeno vodeća ličnost Akademije za ortopedsku hirurgiju, njegovo sopstveno koleno je otečeno, ali mu ne pada na pamet da se podvrgne pregledu zgloba poznatom kao artroskopija niti eventualnoj operaciji. Po Tiptonovom mišljenju, to ne donosi nikakvo poboljšanje. Wegov zemljak i kolega Brus Mosli iz Hjustona u Teksasu, poznat i kao službeni lekar američke košarkaške reprezentacije, sproveo je tokom godina stotine i stotine artroskopija ispirajući i polirajući istrošene zglobove. Jednog dana je i sam posumnjao u vrednost ovih operacija. U narednoj fazi, on i njegov tim su u okviru jedne opsežne studije sproveli niz “kobajagi” operacija sa zapanjujućim epilogom. Naime, nijedan pacijent nije znao da li je stvarno operisan ili mu je samo načinjen hirurški rez, a odmah potom zašiven. Dve godine posle hirurške intervencije, svi pacijenti, uključujući i one koji uopšte nisu bili operisani, tvrdili su da imaju manje bolova i da su vrlo zadovoljni zahvatom. Kako kaže dr Mosli, izgleda da atmosfera operacione sale kod nekih pacijenata proizvodi placebo efekt.

Interesantna je geografska rasprostranjenost primene pojedinih medicinskih metoda. Broj Švajcarkinja s odstranjenom matericom dvaput je veći od broja Francuskinja s istom karakteristikom. Nemci su, pak, svetski prvaci po broju kateterskih pregleda srca. Za 2003. godinu postoji podatak da je izvršeno 655 000 takvih zahvata. Proizvođači katetera nemaju razloga da se žale jer im je to donelo promet od 530 miliona evra. Pitanje je čemu služe kateterski pregledi ako se zna da kod trećine pacijenata nije pronađeno ništa sumnjivo, a da za trećinu preostalih slučajeva posle pregleda nije predviđena nikakva mera lečenja. Slično je i s balonskom dilatacijom gde se savitljivo gumeno crevo gura kroz venu na nozi sve do koronarnih krvnih sudova da bi se nadimanjem jednog balona proširila sužena mesta. Najčešće se pri tom ugrađuje i mrežica zvana “stent” koja sprečava ponovno sužavanje. Oko 250 000 ovakvih operacija godišnje, od kojih svaka košta po 3 600 evra, opterećuju zdravstvo (nemačko) s nekih 800 miliona evra. Pobornici dilatacije tvrde da se time poboljšava “prognoza”, ali statistike pokazuju da rizik eventualnog infarkta time nije umanjen. Još pre osam godina je profesor Mihael Bem sa Univerziteta u Kelnu upozorio da broj balonskih dilatacija premašuje stvarne potrebe bar za 20 odsto. Uzalud. Od tada je broj zahvata porastao za 60 odsto. Nema čvrstih dokaza da balonska dilatacija ili bajpas operacije daju bolje rezultate od klasičnih medikamenata. Četiri odvojene studije o tome su okončane zaključkom da razumna ishrana i zdrav način života, bez pušenja, ali s puno kretanja, i uz redovno uzimanje propisanih lekova, vrede više od bilo koje medicinsko-tehničke mere. U centru za srčane bolesti Univerziteta u Lajpcigu, sto pacijenata sa suženjem koronarnih krvnih sudova od 75 odsto podeljeno je u dve grupe. Jednima je ugrađen stent, dok je drugima propisan sport u trajanju od 20 minuta dnevno. Posle godinu dana, 88 odsto “sportista” nije imalo tegoba, dok je u stent grupi taj procent jedva dosegao nivo od 70 odsto. Sport se pokazao ne samo kao bolji, nego i ekonomičniji, jer godišnji tretman jednog stent pacijenta košta 5 000 evra u poređenju s 3 000 evra koje zahteva tretman sportski aktivnih pacijenata.

Kako objasniti paradoks da većina pacijenata radije ide na ugrađivanje stenta, umesto da unese pozitivne promene u svoj život? Biće da u našoj civilizaciji koja se sve više prepliće s tehnikom, jednostavna rešenja kao što je pravilan način života s puno kretanja, ne deluju atraktivno. No, i pacijenti su zapali u svojevrsni lavirint. Za jedne te iste tegobe, različiti lekari će često pronaći različite bolesti i prepisati različite terapije. Jedan od vodećih časopisa za gastroenterologiju opisuje slučajeve pacijenata s “osetljivim stomakom”, odnosno s nedefinisanim bolovima u stomaku. Wih vrlo često šalju na operacioni sto, ali se hirurzi očigledno ne slažu u tome šta im treba odstraniti. Pri tom se ignoriše ono što savetuju najpoznatiji medicinski autoriteti: ljudi s osetljivim stomakom nemaju šta da traže u operacionoj sali.

Ima i svetlih primera. Istraživači sa Univerziteta države Vašington u Sijetlu, pripremili su standardizovanu listu s jasnim i nedvosmislenim nalazima za fiktivnog pacijenta s bolovima u leđima. Potom su zatražili od različitih lekara mišljenje šta bi trebalo preduzeti. Reumatolozi su ponajviše naginjali laboratorijskim analizama, jer im se činilo da je u pitanju artritis. Neurohirurzi su predlagali snimanje kičme držeći istrošenu rskavicu između pršljenova za pravi uzrok bolova. Za neurologe je bilo jasno da se radi o defektnim nervima i mišićima. Kako kaže šef istraživačkog tima, nije ni čudo da su stvarni pacijenti dezorijentisani. I to ne samo oni.

Operacije na kičmi se masovno sprovode bez obzira na činjenicu da nijedna grana medicine nije ostavila iza sebe toliko invalida kao hirurgija kičme. Nesumnjivo je da se ovakve operacije često moraju sprovoditi bez odlaganja. Kada isklizne rskavičavi prsten između dva pršljena, dolazi do pritiska na nerve koji kontrolišu bešiku i prstenasti mišić čmara, a neretko i stopala otkazuju poslušnost. Onda je neophodno utvrditi o čemu se radi. Mogućno je da neki tumor uz kičmu blokira nerve. Ali nema nikakvog smisla ulaziti u riskantne zahvate zarad utrnuća butina, išialgije, privremenog gubitka refleksa ili pojava trnjenja prstiju na nogama. Svaki rez u osetljivom sistemu kičmenog stuba može imati teške posledice. Mišićno tkivo sraslo s kičmom mora se odvojiti, a pošto je često već omlitavelo, ovakav zahvat ga još više slabi. U ozleđenom tkivu nastaju ožiljci koji mogu izazivati bolove pritiskujući nervna vlakna. Neki stručnjaci smatraju da ovakve operacije čak pogoduju daljoj degeneraciji kičme. Statistika pokazuje da 3 do 14 odsto operisanih pacijenata relativno brzo opet dolazi na operacioni sto zbog novih, još jačih bolova. Pacijentima se onda savetuje stabilizacija kičme pomoću metalnih šipki i zavrtnjeva, ali evo šta pokazuju neke britanske analize: pacijenti koji su se umesto operaciji podvrgli fizioterapiji, treningu mišića i psihološkom savetovanju, postigli su jednako poboljšanje zdravstvenog stanja kao i oni koji su dobili stabilizacione šipke. Jedina razlika se pokazala u tome što se kod izvesnog broja operisanih pojavljuju komplikacije zbog kojih moraju opet u operacionu salu. Zapravo, komplikacije posle operacije diskusa, takozvane diskektomije, nastupaju tako često da je u međuvremenu taj problem dobio i sopstveno ime: postdiskekcioni sindrom.

Ovako porazne priče predstavljaju idealnu podlogu za svakojaka mešetarenja pseudospecijalista zainteresovanih za brzu zaradu na račun tuđe muke. Reklamiraju se čudotvorne metode isisavanja ili isparavanja diskusa, njegovo razbijanje ili rastvaranje, što sve treba da kod pacijenata stvori iluziju o inovativnoj terapiji koja ne postoji. Institut za socijalnu medicinu iz Libeka, prezentirao je pre šest meseci podebelu studiju o vrednosti ovakvih zahvata, koje njihovi pobornici rado nazivaju “minimalno invazivnim.” Zaključak studije ne može biti jasniji: ne postoji nikakav pouzdani dokaz za efikasnost ovakvih tretmana.

Za većinu pacijenata s bolovima u leđima, po svoj prilici, najbolja terapija je nikakva terapija. Tokom osamdesetih godina ušla je u modu metoda rastvaranja oštećenog diskusa, takozvana hemonukleoliza. U međuvremenu je napuštena, ali je u vezi s njom zabeležen svojevrsni fenomen: pošto se na hemonukleolizu čekalo i do tri meseca, ispostavilo se da su brojni pacijenti u međuvremenu odustajali od operacije jer ih leđa više nisu bolela. Na Ortopedskoj univerzitetskoj klinici u Bohumu savetuju novim pacijentima zainteresovanim za operaciju diskusa da ostanu pod lekarskim nadzorom, ali da sačekaju još izvesno vreme. Prema dosadašnjim iskustvima, kod 90 odsto pacijenata se stanje osetno poboljšava već posle dva meseca. Posle godinu dana, ta brojka iznosi 99 odsto. Na jednom kongresu engleskih neurohirurga, od 220 prisutnih specijalista ni jedan jedini se u toku svog života nije podvrgao nekoj operaciji zbog bola u leđima. Uopšte uzevši, većina lekara i njihovih porodica odbija medikamente i operacije koji se u javnosti reklamiraju kao velika dostignuća medicine. Šef zdravstvene službe u švajcarskom kantonu Tesin, Đanfranko Domenigeti, tvrdi da bi stanovništvo bilo mnogo zdravije kada bi, kao lekari, znalo koliko su bezvredne mnoge procedure koje im nameće medicinsko-industrijski kompleks. Zajedno s kolegama iz Ciriha, Domenigeti je za sedam najčešćih operacija analizirao i uporedio ponašanje lekara i ostalog stanovništva. Ispostavilo se da u svim slučajevima, lekari i njihove porodice mnogo ređe idu pod nož nego prosečni građani. Još jedna profesionalna grupa u proseku ređe dospeva na operacioni sto. Radi se o advokatima. Domenigeti smatra de hirurzi zaziru od pravnika, jer znaju da ovi, u slučaju eventualnog spora zbog neželjenih posledica operacije, imaju načina da ospore neophodnost zahvata. Prosečni građanin nerado ide svome lekaru da se žali zbog besmislenog gutanja medikamenata koji mu ne pomažu. Zadovoljan je i time da mu se stanje ne pogoršava. Još ređe se dešava da neko traži stručno mišljenje od drugog hirurga kad operacija ne donese obećano poboljšanje. Za ovakav stav pacijenata postoji psihološko objašnjenje. Svi smo skloni da uvek verujemo kako su naše odluke ispravne. Jedino kad nešto krene naopako, spremni smo da se zapitamo da li je to bilo neophodno. Nemačko udruženje pacijenata sa sedištem u Marburgu smatra da u ovoj zemlji svake godine bar 100 000 osoba dobija pogrešan medicinski tretman. Takođe se ceni da od ovog broja 25 000 smrtnih slučajeva ide na dušu lekarima.

Nezdravo stanje u zdravstvu, uprkos ogromnom napretku medicine, ima za posledicu da svet danas nije zdraviji nego pre. Interesantno je da po stanovniku SAD izdaju na zdravstvo 75 odsto više nego susedna Kanada. I pored toga, prosečni životni vek je duži u Kanadi nego u SAD, ali američki lekar u proseku dvaput više zarađuje od svog kanadskog kolege. Švajcarska i Nemačka prednjače u Evropi po troškovima za zdravstvo, ali njihovi stanovnici nisu mnogo zdraviji od ostalih. Naprotiv. Nalaze se u donjoj polovini evropske rang-liste. Paradoksalno je da sve veće investicije u zdravstvo donose sve manje efekte, i neće biti čudno ako u jednom trenutku postanu kontraproduktivne. Neki kritičari veruju da ne bi bilo loše obuzdati malo dinamični razvoj medicine. Možda nije potrebno ni toliko bolnica.

Kad je pre pet godina izbio veliki štrajk medicinskog osoblja na izraelskim klinikama, obustavljen je tretman svih pacijenata osim dijalize, bolesnika od raka, i porodilja. Kratko vreme posle toga, anketa sprovedena među pogrebnim institutima je pokazala da se za vreme štrajka manje sahranjivalo, jer se, jednostavno, manje umiralo.

Niko ne može poreći grandiozni napredak medicine u oblasti presađivanja organa, lečenja teških infekcija pluća, moždanih ovojnica i najraznovrsnijih povreda s posledicama od kojih se ranije, po pravilu, umiralo. To međutim nikome ne daje pravo da ućutkava kritičare medicinskih zabluda i finansijskih zloupotreba medicine. Svake godine, na desetine hiljada pacijenata traži pomoć zbog poremećaja sluha koji se najčešće manifestuju nesnosnim šumovima u uhu. Bez mnogo razmišljanja, većini se propisuje infuzija dekstrana, glukokortikoida, anestetičkih rastvora, hidroksietilnog skroba, ekstrakta biljke ginko, i ko zna čega još. Pri tom ne postoji nikakav dokaz da ove supstance mogu biti od koristi, a još manje da su delotvorne u konkretnom slučaju. Naprotiv. Praksa pokazuje da je verovatnija infekcija krvotoka preko infuzionog pribora nego poboljšanje pacijentovog stanja. Navodno dobri rezultati ovakve terapije koju potvrđuju “pozitivna iskustva”, počivaju na jednostavnoj činjenici da se u 90 odsto slučajeva naglog pogoršanja ili gubitka sluha, stanje pacijenta poboljšava samo od sebe. Uprkos tome, organizacija nemačkih specijalista za uho, grlo i nos insistira na infuzionoj terapiji, pozivajući se na “lična iskustva” svojih članova. Ovaj argument treba posmatrati i u svetlu činjenice da se u kase specijalista slije godišnje 500 miliona evra honorara za ovu spornu terapiju.

Kritičari upozoravaju da postojeći zdravstveni sistem pretvara lekare u zanatlije i trgovce. Poslednjih godina je sve izrazitiji trend da lekari savetuju pacijentima tretmane čije troškove ne pokriva zdravstveno osiguranje, nego se lekaru plaćaju “na ruke”. Ukupna vrednost ovog “posla” penje se na milijarde evra, a pacijenti najčešće i ne slute da je personal u ordinacijama ciljano pripremljen za sugestivnu ponudu i prodaju preparata nedokazane vrednosti. Mnogi, naročito stariji pacijenti, neće da se “zamere” svome lekaru i pristaju na tretmane koje zvanične stručne komisije jasno i glasno kvalifikuju kao medicinski nepotrebne. Svetska zdravstvena organizacija poimenice navodi samo 306 supstanci čija je delotvornost dokazana i priznata. Nasuprot tome, farmaceutska industrija liferuje desetine hiljada lekova, a lekari, često ohrabreni “naklonošću i prijateljskom podrškom industrije”, ne prezaju od toga da, bez ikakvog koncepta i međusobne koordinacije, ponekom pacijentu prepišu, sve u svemu, i pedesetak medikamenata. U zapadnim zemljama je potrošnja medikamenata tokom poslednjih decenija porasla za dvadeset puta.

Ni najuglednije klinike nisu oaze bezgrešnih specijalista. Na većini hirurških odeljenja, pacijentkinjama s utvrđenim rakom dojke redovno odstranjuju limfne čvorove pod miškama. Nijedna studija nije dokazala da se time produžava život, ali je i bez studija svima jasno da to ne ide bez velikih bolova, ružnih ožiljaka i drugih posledica, sve do osetnog gubitka pokretljivosti ruku. Ozbiljne institucije upozoravaju da za preveliki broj operativnih metoda ni dan-danas ne postoje pouzdani statistički podaci koji bi dokazali da će pacijentu biti bolje posle operacije. Naravno da se time ne osporava unapred njihova mogućna valjanost, ali se objašnjava način na koji su se u standardni medicinski repertoar uvukle apsolutno bezvredne metode. U najboljoj nameri da pomognu pacijentima sa suženim vratnim arterijama, mnogi hirurzi predlažu preventivnu operaciju kako bi se izbeglo ono što u svakodnevnom govoru zovemo “šlog”. Pokazalo se, međutim, da kod pacijenata koji ne osećaju nikakve smetnje, prevremena operacija upravo može isprovocirati ono što se želelo izbeći.

Jedan od primera izneverenog poverenja u najmoderniju tehniku nudi slučaj kompjuterizovane glodalice za ugrađivanje veštačkih kukova po meri pacijenta. U SAD, zemlji porekla ovakvih aparata zvanih “robodok”, što sugeriše da se radi o “doktoru robotu”, hirurzi zaplašeni mogućnim sudskim sporovima nisu olako posegnuli za najnovijim čudom tehnike. Za razliku od njih, nemačke klinike su uvezle i pustile u pogon stotinak robodoka u uverenju da će njihova izvanredna preciznost u radu omogućiti trajnije proteze i smanjiti broj naknadnih reklamacija. Desilo se suprotno. Ne samo da je broj reklamacija zbog povreda nerava i mišića drastično porastao, nego se pokazalo da je produktivnost “dr robota” ispod očekivanja: dok jedan iskusni hirurg ugradi dva veštačka kuka na konvencionalni način, njegov kolega potpomognut robodokom vrednim pola miliona evra, ne uspeva da završi ni prvu operaciju. Najzad, pre godinu dana, i nemačke klinike su poslale u penziju “dr robota”, ali sudovi tek treba da reše stotine odštetnih zahteva bivših pacijenata koji dostižu milionske iznose. Profesor Martin Berner, nekadašnji direktor Traumatološke klinike u Frankfurtu na Majni, svojevremeno je s ponosom izjavljivao da je svetski šampion po broju robodok operacija. Kad su reklamacije pacijenata preplavile medije, klinika je vrlo brzo našla načina da ga se “oslobodi”.

Izgleda da svaki tehnički napredak automatski povlači za sobom pravi talas novotarija u tretmanu pacijenata. Pri tom se ne radi samo o iskušenju medicinara da malo oprobaju novu tehniku, već isto toliko o pritisku koji na njih vrše pacijenti željni supertretmana. To se naročito dobro videlo u slučajevima operacija žučne kesice. Početkom devedesetih godina, nova tehnika laparoskopskih zahvata omogućila je odstranjivanje žučne kesice kroz prorez, ne veći od ključaonice. Samo dve godine kasnije, broj ovakvih operacija je porastao za 30 odsto. Među mladim i zdravim poslovnim ljudima u SAD, odstranjenje žučne kesice je postalo moda koja se pravda time da uspešni biznismeni moraju misliti na eventualne žučne kolike tokom službenih putovanja. Britanski lekari su sproveli ciljanu uporednu studiju laparoskopskih operacija, i onih drugih, “staromodnih”, dokazujući da laparoskopija traje upola duže, pri čemu i jedni i drugi pacijenti zahtevaju trodnevnu kliničku negu i tronedeljno vreme oporavka. Ali moda ne jenjava. Dok je na primer u Nemačkoj, u ranijim decenijama, svake godine odstranjivano oko 80 000 žučnih kesica, danas se ta brojka popela na 180 000, od čega 90 odsto otpada na laparoskopske zahvate. Hirurzi Markus Bihler i Kristof Zajler iz Nemačkog društva za hirurgiju u Hajdelbergu, tvrde da su ove pomodne operacije, u svesti lekara i pacijenata, postale deo osnovne zdravstvene zaštite, pri čemu malo koga interesuju troškovi natovareni zdravstvu. Ova institucija predlaže čak da se izvesni pacijenti podvrgnu “kobajagi” operacijama, kako bi se došlo do realnih podataka o terapeutskoj vrednosti zahvata.

Qudi su evidentno prijemčivi za sve moguće stvari, samo ako im se prikažu na ubedljiv način. Ne samo pacijenti, već isto tako i lekari zahvalno prihvataju metode za koje im se čini da funkcionišu na bazi dobro shvaćene prirode bolesti i na adekvatnoj terapiji. Isto tako je razumljiva jaka potreba svakog pacijenta da preduzme nešto protiv svojih patnji, jer nema goreg rešenja od pasivnosti. Međutim, odavno je poznato da i sami lekari ulaze u rizične poduhvate, uprkos sumnjama u njihovu valjanost, jer se plaše da bi okrnjili ugled u očima pacijenata, priznajući sopstvenu nemoć u datom slučaju.

Spontano poboljšanje bolesnikovog stanja, ili čak izlečenje, pacijenti i lekari spremno pripisuju primenjenoj terapiji. S druge strane, zapravo je smešan spisak “uspešnih terapija” u koje se kunu brojni pacijenti. Neki reumatičari svoj oporavak zahvaljuju bakarnim narukvicama i magnetima, drugi odlasku u banju ili na more, treći smatraju da im je spas donela dijeta bez šećera, dok četvrti tvrde da treba izbaciti so i meso. Pomalo posprdno, američki specijalist Luis Tomas kaže da trećina pacijenata ozdravljuje držeći se bilo kakve terapije koja inače nema nikakvog medicinskog smisla. Takođe je zapanjujuća spremnost pacijenata i lekara da istrajno produžavaju lečenje koje im se čine izglednim, čak i kad nema nikakvih pozitivnih efekata. Hirurzi, umesto da se zapitaju da li je uopšte trebalo seći, najčešće se pitaju da li je trebalo seći još više?

Der Spiegel (Christian Wurst)

Preveo i pripremio M. B. Đorđević.