Bez opreza tokom leta vraćamo se na početak

Da li je dobra ili loša vest što se stavovi epidemiologa širom sveta u vezi sa virusom korona u malo čemu razlikuju, saznaćemo uskoro kada i prva popuštanja, makar u evropskim zemljama, daju rezultate. Osobenosti današnjeg sveta, kao što je visoka mobilnost ljudi, stavili su epidemiologe u centar jednog od najvećih izazova našeg doba, ali im istovremeno olakšali posao potpunom razmenom informacija i znanja. Da li je, međutim, osim znanja moguća i razmena novca, uopšte solidarnost koja bi svet dovela do besplatne vakcine protiv SARS-koronavirusa-2 za sve, šta je najveća od mnogih nepoznanica u vezi sa ovim virusom i šta smo naučili iz iskustva sa malarijom, ebolom i drugim skorim zdravstvenim izazovima, u razgovoru za NIN odgovara profesor Marsel Taner, predsednik Švajcarske akademije nauka i umetnosti, epidemiolog i infektolog koji je u tim izazovima učestvovao. Taner je profesor Univerziteta u Bazelu i nekoliko drugih studija medicine u svetu, bivši direktor švajcarskog Instituta za tropske bolesti i javno zdravlje, član borda direktora Evropskog instituta za vakcinu i, naravno, kriznog štaba za borbu protiv epidemije u Švajcarskoj. Za razvoj vakcine do sada su se prijavile 73 institucije, od kojih je šest stiglo do kliničke faze ispitivanja. Tim Univerziteta u Oksfordu ubrizgao je prve doze ljudima, ali profesor Taner za NIN kaže da bi očekivati vakcinu i za godinu i po dana bilo optimistično. Dobro je videti da postoji tako mnogo napora da se pronađe vakcina. Takođe je dobar znak što već imamo šest kliničkih ispitivanja. Ali od ispitivanja u ovoj fazi - proveri da li je imunogenost bezbedna - odnosno kad kažemo da ona ima potencijal do trenutka kad možemo reći da je bezbedna, put je dugačak. Ne samo zbog koraka, koje možemo ubrzati, a to smo naučili iz brojnih prethodnih situacija. Od trenutka kada pravite laboratorijski eksperiment, kada imate male kliničke pokušaje do proizvodnje miliona doza vakcine proizvedenih na standardizovan način, potrebno je vreme. Tako da je i prognoza da ćemo imati nešto za 15 ili 18 meseci veoma optimistična. I to bi bilo vanredno brzo u poređenju sa klasičnom proizvodnjom vakcine, koja je trajala od pet do sedam godina. Brzi smo kad sve ide kako treba. Ali, zamislite da, na primer, u prvoj fazi imamo neke sporedne efekte koji nisu planirani. Onda vraćamo sve unazad da bismo pronašli razlog, jer se ne sme rizikovati ubrizgavanje nečega što možda kvalitetom nije dobro ili sadrži supstancu koja stvara neželjene efekte. Građanima zemalja u razvoju, u vesti o ubrizgavanju vakcine u Oksfordu naročito upada u oči plan da se ona masovno upotrebi u Keniji. Razlog je navodno to što se epidemija seli u Afriku, a u Velikoj Britaniji će do tada opasti. S obzirom na mračnu istoriju testiranja vakcina i lekova u Africi, postoji li u toj nameri etički problem? Ne, ne postoji. Ako testirate vakcinu ili lek u grupi koja nije ciljna, to je problem. Drugo, sa ispitivanjem vakcine protiv malarije, i takođe ebole, prolazio sam kroz to. Vakcina se mora testirati na mestu gde problem postoji. Trenutno, problem sa SARS-2 u Africi je veliki, i imate ga i u Velikoj Britaniji, ali ako se radi prema uputstvima ustanovljenim od 1997. za klinička istraživanja u zemljama u razvoju, onda to nije problem. LJudi treba da shvate da se proizvod uvek treba testirati među onima koji su najviše ugroženi. Nije korektno učiniti to samo da bi se utvrdilo da je proizvod dobar. Od početka mora biti reč o partnerstvu da se pomogne onim regijama koje će najviše stradati. Da, 1980-ih ni 1990-ih stvari se nisu tako odvijale, ali od onda se situacija promenila drastično. Imamo brojne propise koji se moraju poštovati. Partnerstvo Oksforda sa Institutom za medicinska istraživanja Kenije (Kemri) je važno. Poznavajući Kenijce znam da će oni jasno videti da, zapravo, oni upravljaju situacijom. To nije ista situacija koju smo imali sa HIV-om kada su ljudi iz Južne Afrike poslati u druge afričke zemlje i nametnuli odluke. Ili situacija sa meningitisom u Nigeriji, gde se utvrdila odgovornost Fajsera (najveće svetske farmaceutsko-istraživačke kompanije, za smrt dece koja su učestvovala u kliničkim ispitivanjima leka, 1996, prim. aut.). Ovo je nešto sasvim drugo. Grozno je reći, ali zahvaljujući tim katastrofama u prošlosti, ako ispitivanje vakcine prati principe i standarde koje je razvila SZO u saradnji sa Nafild institutom, pa prolazi kroz etičke komitete države, pa lokalne institucije sa kojom se sarađuje, onda je sve u redu. Tako su svi koraci predviđeni, a program počinje zbog zabrinutosti te zajednice, a ne SZO. Da li bi međunarodna saradnja i razmena znanja trebalo da dovedu do besplatne vakcine za sve? Naravno i proizvodnju besplatne vakcine neko mora da plati, ali mogu da zamislim da ovo jeste situacija za podršku Gavija (Alijansa za vakcinu za decu koja žive u najsiromašnijim zemljama, prim. aut.). Već sad je jasno da nijedna kompanija zasebno ne može zadovoljiti potrebu za ovom vakcinom. Druga važna stvar je da već imamo dobre primere, kao što je kod malarije kada je preko bilion doza kombinacija tretmana artemisinina proizvedeno bez zarade, uglavnom Novartisovih, ali i drugih kompanija. Što je i sad zamislivo, jer postoje međunarodni mehanizmi finansiranja i fondovi. Smatram da je na tome potrebno insistirati. Bio sam 12 godina predsedavajući Inicijative za razvoj lekova za zanemarene bolesti (Drugs for Neglected Disease initiative) i dosta sam radio u ovom polju. Zato sam uveren da na tome moramo insistirati i da to možemo postići. Masovnost u ovom slučaju znači masovnu odgovornost, ne masovno tržište. Kad se to desi, koji delovi populacije treba prvi da prime vakcinu? U ovakvim situacijama, počećete uvek sa medicinskim osobljem da bi sistem mogao da nastavlja da daje odgovor, kao što je bio slučaj sa ebolom. Dalje se, poput postupka sa virusom gripa, koji je deset puta manje smrtonosan, preporučuje vakcinacija rizičnih grupa - starijih ljudi, zatim svih u socijalnom sektoru. To je korektna strategija ako je nemoguća istovremena dostupnost svima. Virusi korona su poznati nauci odavno. Zašto je jedan od njih toliko zatekao svet? Znali smo da je korona tu, ali ovaj virus nismo poznavali. Ako ga poredite sa SARS-1, postojala je viša stopa smrtnosti, čak oko 10 do 15 posto i teže se prenosio sa čoveka na čoveka. SARS-2, takođe, potiče od životinje, ali se veoma dobro prenosi među ljudima. To je zapravo najteža okolnost. I upravo ta okolnost je potcenjena. A baš ona mu daje potpuno drugu dinamiku. Mi znamo da se oni pojavljuju, iznova nastaju. Ali kako ga, nakon što pređe sa životinje na čoveka, mi dalje prenosimo, to je važna tema. U istoj je grupi virusa, neki nisu veoma opasni, a neki se izuzetno brzo prenose. To ima veze sa tim kako je virus u stanju da probija ćelije i kako se umnožava u ćelijama. Istraživanja pokazuju da ovaj virus ulazi u mnoge ćelije, ne samo u alveole pluća nego i u ćelije koje su zidovi za krvne sudove. Kad te ćelije odumru, virus se umnožava. I to je veliki problem, jer se dešava na mnogim mestima u organizmu. Ako virus odlazi na jedno specifično mesto, sve je lakše nego kada se širi i pri tome može da inficira različite ćelije. Nepoznato je zašto, iako je njegova osnovna struktura ista kao i kod ostalih iz grupe, koristi receptore na ćelijama, koje su rasprostranjenije, da bi prodro u organizam. Možemo to posmatrati kao ključ i ključaonicu. Ključ mora biti odgovarajući, ali ovaj je i za previše ćelija. Mnoga društva polažu velike nade u potragu za antitelima. Kakve su nam šanse? Kolektivni imunitet je važan koncept koji se pojačava vakcinom. Ali u Švajcarskoj smo, na primer, u potrazi za antitelima u regiji Ženeve pronašli svega 5-6 posto pozitivnih. U regiji Tičino, osam posto. To je nizak nivo antitela uprkos velikom broju obolelih u toj regiji. Što je problem koji govori da će nam biti potrebno mnogo vremena ako bildujemo kolektivni imunitet bez pomoći. Čak ni švedski model, zasnovan na odgovornosti ljudi da se sami pridržavaju mera u redovnim aktivnostima, bez važnijih ograničenja, nije dao nivo antitela dovoljan za postizanje kolektivnog imuniteta. Prvo je potrebno ustanoviti koji su testovi na antitela validni, potom treba da se uverimo da su antitela neutralizujuća. Sticanjem antitela jedanput, ostaje pamćenje ćelija, čija će sledeća reakcija na osnovu tog pamćenja odbrane organizma od neke bolesti biti brža u ponovnom susretu s njom. Ali ona znače da ste bili izloženi, ne i da ste zaštićeni. Znači da se slažete sa SZO koja je saopštila da svega od 2 do 3 posto populacije može imati antitela. Da li su, onda, zemlje poput Švedske u bilo kakvoj prednosti? Ja se slažem sa ocenom SZO u trenutnoj fazi. Važno je da se, i ako izaberete takvu strategiju, morate držati bazičnih stvari. Na primer, da vodite računa o rizičnoj grupi, o starijima. Ako to ne činite, kako je Boris DŽonson imao ideju na početku - da samo pusti virus, imamo dva problema. Jedan je etička dimenzija, a drugi zdravstveni sistem do čijeg će kolapsa takva strategija dovesti. Naličje drugog vidimo u NJujorku. Kako ćemo živeti tokom leta? Vaše kolege tvrde da bi drugi talas na jesen svakako bio slabiji. Sada se moramo pripremiti za otvaranje u kome moramo imati dovoljno osetljivosti da se ne vratimo tamo gde smo bili. Ja sam za dobro kontrolisano otvaranje društava, koje će nam omogućiti i da vidimo šta se zapravo dešava s virusom. Ne treba da budemo uplašeni, ali treba da budemo savesni i svesni, jer vakcinu još nemamo. Ako imamo strategiju da se pažljivo otvaramo, pratimo šta se dešava i reagujemo, i svakako se držimo osnova kakva bi, recimo, bilo odluka da stariji ostanu odvojeni - uspećemo. Ne treba da se plašimo pokušaja, treba da budemo svesni rizika u tom pokušaju. Ako se ne pridržavamo tog bazičnog opreza i predostrožnosti, vratićemo se na švedski model. Preporučujete li putovanja tokom leta? Zavisi i od toga kako putujete, ali svetska zajednica je cela u riziku i svi zajedno treba da ga budemo svesni. Ako samo sedite i nigde ne idete, to je jednako glupo i sa stanovišta pojedinca koji čak ni tad nije u potpunosti bezbedan. Treba voditi više računa, koristiti masku u avionu, ponašati se odgovornije tamo gde se otputuje. Reč je, jednostavno, o novoj normalnosti u kojoj moramo živeti. Nezamislivo je i društveno neprihvatljivo da svako od nas ostane zatvoren na svom nacionalnom ostrvu, jer nećemo biti u stanju da komuniciramo jedni s drugima. Ovo je odgovornost države, ali takođe i odgovornost pojedinca. Ali vi tvrdite da fudbalske mečeve, koncerte i druga masovna okupljanja ne treba da očekujemo najmanje godinu dana. Odgovor je lak. Ako nam bude išlo dobro, biće ranije. Ako ne, sačekaćemo. Takvi se događaji, susreti desetina hiljada ljudi, ne smeju forsirati. Jer videli smo šta su fudbalski mečevi u Milanu, Bergamu i Španiji napravili tim društvima. Zbog jednog takvog mogli bismo svi ponovo u karantin. Ponavljanje ove situacije, ponovno zatvaranje i otvaranje, bilo bi i sa stanovišta ekonomije pogubno. Od kraja februara dosad Švajcarska ima blizu 30.000 pozitivnih i oko 1.800 smrtnih slučajeva. S približnim brojem stanovnika Srbija ima deset puta manje smrtnih ishoda, i oko tri puta manje pozitivnih. Vi, s druge strane, niste uveli policijski čas, a naše su mere bile izuzetno stroge. Kako biste sad uporedili ta dva modela? Vi ste veoma brzo reagovali, mi smo pomalo zakasnili. Takođe, imali smo žarišta i brzu transmisiju na granici sa Italijom, kao i u Alpima, u skijaškim centrima. Uglavnom to čini razliku. Ako u prvi mah imate veliki broj slučajeva, drugačije će i više eksplodirati. Ali svakako smatram da je Srbija reagovala strogo, jer je nedelju dana posle prvog slučaja uvela policijski čas. Što je bila dobra reakcija, koja je rezultirala pozitivnim ishodom. Vidim i da se mere postepeno otpuštaju, što je, takođe, od izuzetnog značaja sad. Stariji građani su, međutim, trpeli najviše. Oni su bili izolovani sve vreme i tek su nedavno dobili pravo na šetnje određenim danima. Ali to je stvar kojom se može mnogo postići. Isto je učinila i Španija. To je dobra odluka, samo što ne može trajati predugo, jer su i njene društvene posledice, takođe, važne. Statistika smrtnosti u Švajcarskoj potvrđuje pravilo, u većini su dva faktora ključna. To su godine, 70. i 80, i komorbiditeti. Ukupan broj ljudi koji su umrli, a da nisu ispunjavali nijedan od ova dva preduslova, izuzetno je mali. U Švajcarskoj smo bez obzira na to što nismo imali tako čvrste obaveze kao vi, od samog početka, pre zatvaranja svega, apelovali na starije građane i rizične grupe da ostanu kod kuće. Reč je o strogim preporukama, koje su građani odmah uvažili. Razlika je u našem društvu između strogih preporuka i zakona takva da su one funkcionisale kao zakon. To je specifičnost našeg društva. I vi, ipak, popuštate te preporuke. Otvaraju se radnje, deca se vraćaju u školu, broj građana dozvoljen da se nađe na jednom mestu se povećava sa pet. Već su se otvorili frizerski saloni, centri za baštovanstvo i hobije, a te odluke imaju važnost da bi građani mogli da obavljaju i više stvari kod svojih kuća, kao što je renoviranje doma ili sređivanje bašte. Frizeri su veoma važni takođe za psihologiju ljudi, jer je reč o osnovnoj potrebi. Za dve nedelje se otvaraju škole, ali preporuke i neke procedure ostaju. Za starije građane, da i dalje ne idu u prodavnice tokom celog dana, nego kao i do sada, na jugu, od osam do deset ujutru. U javnom prevozu, gde je nemoguće držati distancu, preporučuje se nošenje maske. Postepeno će se povećavati i broj ljudi kojima je dozvoljeno da borave zajedno na jednom mestu. Zadovoljan sam što smo u Švajcarskoj u prilici da kao lekari delimo svoje mišljenje sa građanima, koji ga, kao i autoriteti, uvažavaju. Način kako će se naš stav sprovesti je uvek dilema. Imamo osećaj da nas vlada sluša, kako vreme odmiče sve bolje radimo zajedno, a građani dobro razumeju proces i s poverenjem se odnose prema savetima stručnjaka. Javnosti je jasno da u ovome moramo svi raditi zajedno, nema raznih prohteva grupa ili pojedinaca od onog što je odlučeno da se radi. Velika je svest o tome da svi zajedno moramo dostići ono što je najbolje za našu zemlju, pa i globalnu zajednicu. Na osnovu čega ocenjujete da epidemija prolazi? Posmatra se stopa reprodukcije slučajeva. Kod SARS-a je ona uobičajeno bila između 3 i 5, što je broj osoba koje jedna inficirana zarazi. Trenutno je taj broj kod nas ispod 1, pa iako je osetljivo oslanjanje i na ovaj broj, reč je o važnom indikatoru i njegova vrednost je od značaja za postupanje u svakoj zemlji. Druga važna stvar je da je i bez ikakve matematike jasno da se recimo škole ne mogu otvoriti odjednom, bez ikakvog prethodnog olakšanja, jer bi reakcija bila burna. Kao član Koalicije za ubrzavanje istraživanja kovida-19 u slabije razvijenim zemljama, kako procenjujete odgovor postkomunističkih zdravstvenih sistema na ovu krizu? Nedostatak koji sam primetio u Ukrajini i Rumuniji, a to su sistemi koje poznajem - jeste loše stanje na periferiji. Često se dešava da se problem ne registruje dok ne dođe do velikih gradskih centara. Ako bi bilo mogućnosti da se detektuje gde god da se pojavi, širenje bi moglo da se spreči. Nadzor, primarna zaštita, tema je za te sisteme. Ne očekuje se da lekari u krajevima udaljenim od centara omoguće kompletnu dijagnostiku i lečenje, nego da detektuju problem ranije. Ebola se, na primer, pojavila na periferiji. Pošto su lokalne zdravstvene ustanove bile zatvorene, oboleli su otišli u gradove poput Monrovije i tako je nastao problem. Kako biste iskustvo sa ebolom uporedili sa ovim? Stopa smrtnosti od 30 do 50 posto neuporediva je sa trenutnom, ali je sličnost u tome što je takođe prešla sa životinje na čoveka. Manifestacija je bila drastičnija i primorala je ljude u karantin. Cela procedura karantina i higijene bila je stroža i na mnogo višem nivou u ovom slučaju. Podrazumevala je veći nivo zaštitne opreme za zdravstvene radnike, a osnovnu za svakog od njih. Ovo jeste teža situacija čak i kad se posmatraju efekti, ali iz epidemije ebole smo naučili koliko su efikasni pronalaženje kontakata i izolacija, odnosno zajedno sa testovima te dve stvari bile su presudne. Jedan Liberijac koji je doputovao u Nigeriju zarazio je 13 ljudi ebolom u avionu. Odatle, zdravstveni sistem nije pratio kontakte ovih ljudi, kojih se ispostavilo da je bilo 9.000. Sa ebolom smo shvatili kako mali pokret rukom lekara može koštati života, pa i pravilo da se lice ne sme dirati.