Do grešaka dolazi usled nedovoljne veštine, neispravnog procenjivanja, zastarelih podataka, ili predrasuda lekara - da mora da žuri, da od simptoma ne vidi pacijenta, da ne posmatra dobro ili da ne zna dovoljno

      Kada završite čitanje ovog teksta, u SAD će već osam pacijenata biti povređeno a jedan će umreti usled medicinske greške koja se mogla sprečiti. Medicinska greška, koja se mogla sprečiti, predstavlja najčešći uzrok povrede pacijenta.
       Godine 1997. objavljeno je u SAD da su lekari na Floridi amputirali pacijentu obolelom od dijabetesa zdravu nogu. U istoj toj oblasnoj bolnici, medicinski tehničar je greškom pacijenta skinuo sa veštačkih pluća. Tvrdi se da se pogrešne dijagnoze ustanove u 40 odsto autopsija. Statistike tvrde da u SAD između 120 i 150 hiljada osoba umre godišnje usled lekarske greške. Ova "skrivena epidemija" odnosi isto onoliko života kao i da se svakog drugog dana sruši džambo džet pun putnika.
       Poređenje medicinske greške s avionskim nesrećama nije slučajno i predstavlja ozbiljan problem za javno zdravstvo. Ako samo uzmemo u obzir da jedna avio-kompanija rukuje prtljagom putnika sa mnogo manjim procentom greške nego što se u razvijenim zemljama postupa pri davanju lekova pacijentima, onda je medicinska greška - prava sramota.
       Da li biste leteli avionom avio-kompanije koja se ovako reklamira?
       "Dragi putnici, dobro došli na let 432 za Hamburg. Let će trajati dva sata, a imam posebnu čast da vam saopštim da su vaše šanse da na odredište stignete bez značajnijih povreda 97 odsto i da su šanse da kapetan i ostali članovi posade načine ozbiljniju grešku, bez obzira na to da li ste povređeni ili ne, samo 6,7 odsto. Molimo vas da privežete pojaseve i da ne pušite. Prijatan let želi vam kapetan..."
      
       Konstruktivni pristup
       Statistički podaci vezani za bezbednost u avio-transportu su povoljniji nego isti ovi podaci u medicini. U periodu od 1990. do 1994. godine u SAD je broj fatalnih udesa u avio-transportu bio 0,27 odsto na milion uzletanja, što znači da bi savremeni putnik avionom morao neprekidno da leti 20 hiljada godina da bi dostigao mogućnost od 50 odsto da doživi povredu u avionskoj nesreći.
       U zdravstvu zemalja razvijenog sveta situacija je sasvim drukčija nego u oblasti bezbednosti u avio-transportu: ozbiljna ili potencijalno ozbiljna medicinska greška javlja se u 6,7 na svakih 100 pacijenata. Pregled preko 30 hiljada bolničkih kartona u državi NJujork, obavljen 1999. godine, otkrio je povrede nastale tokom samog lečenja ("neželjeni događaji") u 3,7 odsto svih pacijenata primljenih u bolnice. To, u odnosu na zdravstveni sistem posmatran u celini, znači da preko 120 hiljada Amerikanaca umire svake godine tokom boravka u bolnici usled medicinskih grešaka koje su se mogle sprečiti. Cena tih medicinskih grešaka je oko 4 700 dolara po neželjenom događaju.
       Veoma dugo se u razvijenim zemljama greška koju napravi lekar uzimala "zdravo za gotovo". Društvo se trudi da od očiju javnosti skloni krivce za sudare vozova, pad mosta ili lekara koji je pogrešio. Bolničko rukovodstvo, sudstvo i javni tužioci su, nasuprot ovakvom stavu, uvek veoma strogi. Sestre dobijaju otkaz zbog pogrešnog leka koji su dale pacijentu, akreditacija bolnice se dovodi u pitanje zbog grešaka mladih, nedovoljno iskusnih lekara.
       Kada je, pre nekoliko godina, jedan njujorški lekar pogreškom parenteralno hranjenje aplikovao pacijentu kroz kateter za peritonealnu dijalizu, a zatim 10 sati odugovlačio prebacivanje tog pacijenta iz staračkog doma u bolnicu, bio je osuđen za ubistvo i kažnjen da godinu dana radi u zatvoru.
       Da bi se smanjila učestalost pravljenja grešaka, potrebno je imati konstruktivan pristup. Medicinske greške se moraju proanalizirati i iz njih se mora učiti. Da bi se ovo postiglo, lekari se moraju navesti da sami prijavljuju svoje greške. Ovaj se kodeks već nalazi utkan u medicinsku etiku, ali ga je u praksi teško primeniti bez fundamentalnih promena u pravnom sistemu i očekivanjima javnog mnjenja.
      
       Engleski recept
       Medicinska edukacija, iskustvo i prilika da se na konstruktivan način analizira greška dovešće do redukcije stope pogrešaka u ovoj oblasti. Društvo, ustanove i sama medicinska profesija mogu da doprinesu ovom procesu tako što će obezbediti uslove podrške i otvorenu atmosferu u kojima lekari imaju mogućnosti da razgovaraju o svojim greškama.
       Stručnjaci na Zapadu predlažu usvajanje u medicini sistema koji već odavno postoje u industriji. Ovo bi značilo veću dostupnost informacija, primenu savremene tehnologije; unos naredbi vezanih za lekove direktno u kompjuter, čime bi se izbegle greške u propisivanju i aplikovanju , standardizovanje, pojednostavljivanje i strukturiranje zadataka tako da se greške onemogućavaju, kao i dizajniranje samoaktivirajućih sistema za ispravljanje grešaka.
       Greške u dijagnostici bi se mogle izbeći shvatanjem skrivenih faktora koji odvlače pažnju: dosade, frustracije, ljutnje, preopterećenosti, faktora spoljne sredine, kao što su buka ili toplota. Do grešaka dolazi usled nedovoljne veštine, neispravnog procenjivanja, zastarelih podataka, ili predrasuda lekara - da mora da žuri, da od simptoma ne vidi pacijenta, da ne posmatra dobro ili da ne zna dovoljno. Neželjeni ishodi mogu da se jave i u situacijama kada se donošenje važnih odluka stavlja na teret mladog lekara, sa nedovoljno iskustva. Svi ovi tipovi grešaka predstavljaju greške sistema i trebalo bi ih ispraviti boljim razmeštanjem medicinskog osoblja.
       Rezultati studija obavljenih u SAD, Australiji i Izraelu pokazali su da se stopa neželjenih posledica izazvanih pogrešnim tretmanom pacijenta kreće od 3,7 do 10 odsto u odnosu na ukupan broj pacijenata primljenih na bolničko lečenje. Pilot studija u Londonu pokazala je stopu od 6,7 odsto.
       Zbog toga istraživači u zdravstvu traže od britanske vlade 1,2 milion funti za finansiranje istraživanja o povredama izazvanim nepravilnim medicinskim postupcima u britanskim bolnicama.
       Greške u medicini su ogroman problem za javno zdravstvo i u SAD predstavljaju sedmi uzrok smrtnosti.
       Ovakve studije su namenjene poboljšanju bezbednosti pacijenta. Promene koje smanjuju nivo medicinskih povreda podrazumevaju: uvođenje kompjuterizacije u oblast testiranja i propisivanja antibiotika i prisustvo farmaceuta u vizitama na odeljenjima intenzivne nege.
       Britanskom pilot studijom upravljalo je odeljenje za ispitivanje kliničkog rizika Univerzitetskog koledža u Londonu, dok se ona realizovala u bolnici "Vitington" u Londonu. Upravo su rezultati ove studije pokazali da je kvalitet kartona pacijenata dovoljno dobar da bi se identifikovali neželjeni događaji, kao i da bi se metode primenjene u SAD i Australiji mogle prilagoditi britanskim uslovima. Dr Grejem Nil, jedan od istraživača, izjavljuje da je cilj i pilot-studije i osnovne studije bio da se identifikuju one oblasti medicinske prakse koje će se moći poboljšati relativno lako, čime će se redukovati medicinske greške.
       U okviru pilot-studije pregledano je 480 kartona pacijenata i ustanovljeno 32 neželjena događaja, uključujući tu dijagnostičke greške, nezgode pri operaciji, neželjene reakcije na lek i probleme vezane za otpust iz bolnice. Preko polovine ovih grešaka su se mogle sprečiti.
       U predloženoj britanskoj studiji učestvovaće 20 bolnica i pregledaće se 10 hiljada kartona pacijenata.
       Ciljevi studije su, po rečima dr Čarlsa Vinsenta, rukovodioca Odeljenja za procenu kliničkog rizika, da se obezbede podaci o prirodi, učestalosti i ceni neželjenih pojava. Time će se obezbediti smernice kliničkog rukovođenja i rasporeda fondova, u odnosu na koje će se proračunati troškovi interventnih strategija.
      
       Klintonova terapija
       Rezultati pilot studije pokazali su da je svaki pacijent koji je doživeo medicinsku grešku morao da provede u proseku šest dodatnih dana u bolnici, što je britansko zdravstvo koštalo 730 miliona funti, ili 1 168 miliona dolara.
       Povodom izveštaja Saveznog zavoda za medicinu, objavljenog pred kraj prošle godine, američki predsednik Klinton zatražio je formiranje sistema prijavljivanja medicinskih grešaka.
       Više od šest hiljada bolnica će morati da uvedu programe kojima se redukuju medicinske greške, na primer u oblasti propisivanja i izdavanja lekova osobama starijim od 65 godina.
       Sve države Amerike usvojiće sisteme za prijavljivanje grešaka, koji će se aktivirati svaki put kada bolnička greška prouzrokuje ozbiljnu povredu ili smrt pacijenta. U ovom trenutku, 18 država, uključujući tu NJujork, NJu DŽerzi i Konektikat, imaju takvo zakonodavstvo koje bolnicama nalaže prijavljivanje određenih vrsta grešaka i "neželjenih događaja".
       Prema Klintonovom planu, bolnice koje prijavljuju greške biće javno identifikovane, ali će imena lekara, sestara i pacijenata ostati tajna. U medicinske greške spadaju primena pogrešnog leka, hirurška intervencija na pogrešnom delu tela pacijenta ili na pogrešnom pacijentu, greške vezane za transfuziju krvi i nepravilna aplikacija katetera ili cevi za infuziju.
       Prema ovom planu Klintonove administracije, trebalo bi da Kongres odobri 20 miliona dolara za formiranje Centra za poboljšanje kvaliteta i bezbednost pacijenata, kao dela Službe za zdravstvenu zaštitu i kvalitet u zdravstvu, u okviru Odeljenja Kongresa za zaštitu zdravlja i pružanje usluga.
       No, uprkos naklonosti koji je ovaj predlog odmah izazvao kod građana, medicinski krugovi iskazali su jako protivljenje. Nekadašnji predsednik Američkog udruženja lekara Nensi Diki izjavila je tim povodom:" Mi se protivimo obaveznom prijavljivanju. To će oterati u 'ilegalu' svaku onu informaciju koja vam je potrebna da biste poboljšali bezbednost. Jedan broj država već ima obavezno prijavljivanje, ali nema dokaza da je u tim državama bezbednost po pacijenta veća ili da se pravi manje grešaka..."
       Drugi smatraju da je ideja "obaveznog prijavljivanja u svrhu izmene ponašanja" u najmanju ruku - naivna i da bi se trebalo usmeriti na kulturološke promene u samim bolnicama. Ovim bi se promenama podstakle otvorene diskusije o greškama, što nije moguće "ako vam advokat oštećenog ili javni tužilac dahću za vratom".
      
      
       Grešnici u belom
       Kod nekih rukovodilaca zdravstvenim centrima postoji bojazan da će prijavljivanje medicinskih grešaka povećati apetit advokata željnih da tuže bolnice za pogrešnu praksu. Osim toga, smatraju kompetentni, previše je informacija koje iscure u javnost i pogrešno se upotrebe, a da se time ne uradi ništa dobro, ni za pacijenta a ni za zdravstveni sistem.
       Stavovi mnogih stručnjaka su da je i lekaru koji je napravio grešku potrebna pomoć. Danas, začuđujuće, kao da nema mesta za greške u medicini. Društvo je lekare opteretilo spoznajom prirode, uzroka oboljenja i lečenja. I, mada se često kaže "da su i lekari samo ljudi", tehnološka dostignuća, očevidna preciznost laboratorijskih testova i ostale inovacije stvorili su kod građana očekivanje perfekcije. Pacijent, koji ima razumljivu potrebu da svog lekara smatra nepogrešivim, stupa u savez sa njim i poriče postojanje greške. Bolnice na svaku grešku reaguju kao na "anomaliju", "ono što se više ne sme ponoviti" i krivica se svaljuje na pojedinca. Paradoksalno, ovaj je pristup odvraćao pažnju od sistematskih poboljšavanja koja su mogla da dovedu do smanjenja pogrešaka. Mnoge su greške ugrađene u postojeću rutinu i samo čekaju priliku da se pokažu. I zato pripadnici ove druge struje smatraju da je, pored očigledne žrtve - pacijenta, druga žrtva upravo - lekar.
       Praktično je svaki lekar doživeo mučnu spoznaju da je napravio grešku, smatra dr Albert Vu, predavač na Fakultetu za higijenu i javno zdravstvo Univerziteta "DŽons Hopkins". On ističe da se "grešnik" oseća izdvojenim, ogoljenim, u panici da sakrije svoje delo. Lekar kome se greška dogodila, živi u agoniji, jer ne zna šta da uradi, šta da kaže. Kasnije ovaj događaj on "vrti" u glavi iznova i iznova, pitajući se da li je dovoljno kompetentan i plašeći se toga da ga ne otkriju. On zna, prema iskustvu dr Vua, da bi trebalo da prizna svoju grešku, ali se, isto tako užasava pomisli na eventualnu kaznu i ljutnju pacijenta. Posledica ovakvog, produženog stresa, jeste da lekar odjednom posvećuje veliku pažnju pacijentu kod koga je grešku napravio, njegovoj porodici, ili se neprekidno pita "da li su oni uopšte shvatili šta se dogodilo"?
       Pošto se društvo pridržava normi koje ne dozvoljavaju kritiku, olakšanja nema niotkuda. Ne postoje mehanizmi koji bi lekaru koji je napravio grešku pomogli da se sa njom suoči, ispovest se ne podržava. Nema odgovarajućih foruma za diskusiju o ovom problemu, a ni rukovodstvo bolnice na Zapadu ne želi da se ovim bavi.
       U odsustvu zdravih društvenih mehanizama, lekari pronalaze disfunkcionalne načine da bi se zaštitili. Pomisao na sopstvene greške često ih ispunjava ljutnjom. Oni projektuju krivicu na drugog, ponašaju se defanzivno ili neprijatno, okrivljuju pacijenta ili članove tima, a često im se i podsmehuju zbog nastale greške. Tenzija je sve veća, suđenje na pomolu. U krajnjoj liniji, smatra dr Vu, neki lekari izađu iz ovakve situacije teško oštećeni, izgube nerve, "pregore" ili utočište traže u zloupotrebi alkohola ili druge supstance.
       "Šta bi trebalo da uradimo kada naš kolega pogreši?", pita se dr Vu. "Kako bismo voleli da drugi reaguju na naše greške? Šta da učinimo da o greškama počnemo otvoreno da razgovaramo?" U slučaju pojedinca, važno je ohrabriti ga da opiše ono šta se dogodilo, što počinje prihvatanjem procene stanja i odlukom da se ne umanjuje značaj te greške. Iskrenost u pogledu sopstvenih grešaka umanjiće osećaj izolovanosti kod ostalih kolega. Od velike je pomoći saznati kakav je emocionalan uticaj napravljene greške na lekara i spoznaja o tome kako se on sa tim nosi.
      
       Važno je priznati
       Ukoliko pacijent ili porodica nisu svesni greške, značaj otkrivanja istine bi trebalo razmotriti. Lekar ima etičku odgovornost da pacijentu saopšti da je napravio grešku, naročito ukoliko je ta greška nanela štetu. Ne smemo zaboraviti, tvrdi dr Vu, da će se, sa priznavanjem greške, javiti i olakšanje. Kada lekar s razumevanjem objasni porodici pacijenta, ili njemu samom, da shvata šta se dogodilo njegovom krivicom, reakcije mogu da budu krajnje iznenađujuće. One se kreću od oproštaja do shvatanja situacije i traženja realnih rešenja da se stanje popravi. Tek je tada moguće na grešku gledati sa namerom da se problem reši. Tek tada se može razmotriti šta je moglo da se uradi drukčije i šta bi trebalo promeniti, u radu pojedinca i cele zdravstvene ustanove, kako se ovo ne bi ponovilo. U slučaju pogrešno pročitanog EKG-a, edukativno i emocionalno iskustvo mladog lekara, a i celog tima, promenilo bi se ukoliko bi stariji, iskusan kliničar poveo otvoren razgovor o tom događaju i priznao neizbežnost pravljenja grešaka.
       Sestre, farmaceuti, bolničari i ostali članovi tima su isto podložni pravljenju grešaka i ranjivi zbog njihovog postojanja. U bolničkoj hijerarhiji oni imaju manje slobode sopstvenog odlučivanja pri suočavanju sa greškama lekara. Zato su oni često nemi posmatrači grešaka, koji doživljavaju agoniju zbog sukoba lojalnosti prema pacijentu, ustanovi, svojim kolegama i pretpostavljenima. Svi su u ovakvoj situaciji podjednako oštećeni.
       Dr Vu daje praktičan savet svim zdravstvenim radnicima:"... Setite se svoje poslednje greške koja je naškodila pacijentu. Razgovarajte sa kolegom o njoj. Zapazite njegovu reakciju, a suočite se i sa sopstvenom. Šta je od pomoći? Šta otežava situaciju? Lekari će uvek praviti greške. Odlučujuće je šta ćemo mi uraditi. Bezbednost pacijenta i dobrobit lekara biće mnogo bolje zadovoljeni ukoliko smo iskreniji povodom grešaka koje smo napravili, i prema njima i sebi samima..."
      
       PROF. VESNA DADIĆ-ŽIVOJINOVIĆ