Moždani udar: cena strasti

Četvrtog januara ove godine, oko osam sati uveče, vraćajući se kući, izraelski premijer Arijel Šaron razmišljao je o sutrašnjem danu i intervenciji koja ga je čekala u opštoj anesteziji: lekari su planirali da uz pomoć naročitog katetera dopru do njegove desne srčane komore i zatvore mali otvor na pregradi koja je razdvaja od komore na suprotnoj strani. U pitanju je intervencija bez većeg rizika i bez dužeg zadržavanja u bolnici, te je zbog toga državnička ovlašćenja u sledećih 72 sata preneo na zamenika Ehmuda Olmerta. Oko 10 sati iste večeri, premijer i nekada na Bliskom istoku omraženi general, pao je kao pokošen. Za 65 minuta bio je dopremljen u bolnicu “Hadasa” bez znakova svesti. Zbog nastale paralize na levoj polovini tela i kome, bilo je jasno da je reč o moždanom udaru, prouzrokovanom pucanjem arterijskog krvnog suda i krvarenjem u moždanom tkivu.

Kako mozak funkcioniše pod režimom nepromenljivog pritiska u glavi, izlivena i zgrušana krv odjedanput je zauzela deo ionako malog prostora u lobanji i tako podigla unutrašnji pritisak. Novonastali pritisak nekad dostigne visinu pritiska u krvnim kapilarima mozga, te se cirkulacija krvi usporava i smanjuje, što je i uzrok kome. Jedini izlaz iz smrtonosne situacije, u kojoj se našao Šeron, bila je operacija i evakuacija krvi iz mozga. No, zbog već jednog lakšeg moždanog udara, 18. decembra 2005, koji je pretrpeo na nogama, bio mu je prepisan lek koji smanjuje gustinu i lepljivost krvi, te je rutinska, ali neizostavna operacija nosila neuporedivo veći rizik nego inače.

Dijagnoza je postavljena pregledom na kompjuterizovanom tomografu, tzv. skeneru i prikazano je mesto izlivene i napola koagulisane krvi u mozgu, zatim je glava ošišana i predsednik je nekoliko sati posle udara operisan. Na nesreću, po završenoj operaciji došlo je do ponovnog krvarenja i vraćanja simptoma i neuroloških znakova sa početka bolesti. Zbog toga je iste noći 4/5. januara ponovo usledilo otvaranje glave i evakuacija krvi. No, kad stvari krenu nizbrdo teško ih je zaustaviti. Premijer je morao biti operisan po treći put 6. januara, a u nedelju, 15. januara i četvrti put, s tim što tom prilikom nije dirana glava već je načinjen otvor na dušniku kako bi se olakšalo disanje.

General skoro 20 godina ima preko 30 kilograma više i pati od povišenog krvnog pritiska i šećerne bolesti. Wegov “krvavi” moždani udar daleko je opasniji od onih koji nastaju zbog začepljenja krvnih sudova mozga. I pored toga što je izraelska medicina jedna od najboljih u svetu, prognoza bolesti je neizvesna, najpre zbog poodmaklih godina izraelskog državnika. Za hitne operacije na mozgu, a pogotovu za tri koje idu jedna za drugom, u kratkim vremenskim razmacima, 77 godina je poprilično. Strahuje se da bi ishod mogao biti fatalan.

Ali, nije uvek tako. Moždani udari blažeg toka i boljeg ishoda su daleko češće i predstavljaju 80 odsto od svih kliničkih formi.

Promovišući, na prošlogodišnjim “Novembarskim danima medicine u Wujorku”, najnoviju Simensovu tehnološku bebu – superbrzi skener, tj. kompjuterizovani tomograf (CT), koji za nekoliko minuta, jasno kao na dlanu, prikazuje šta se dešava u mozgu, Leri King, najpoznatija CCN-ova i američka televizijska ptica rugalica, podsetio je prisutne da je i sam pre dve godine preživeo moždani udar. Na sreću, ono što mu se desilo dok je privodio kraju mitski Larry King Live bio je samo osrednje težak oblik moždanog udara, uslovljenog začepljenjem jedne arterijske grančice u mozgu. Do bolnice je stigao za 30 minuta, dijagnoza je bila postavljena za osam minuta, posle čega je započeto intenzivno lečenje. Od faktora rizika imao je stres i hipertenziju. No, iskustvo govori da ne prolaze svi dobro kao televizijski Metuzalem.

Uslovi za uspešno lečenje su, pre svega, brza dijagnoza, dobro opremljena bolnica, obučeni doktori i osoblje, ali i malo sreće.

Moždani udar, ili šlog, nastaje neočekivano, kao grom iz vedra neba, a posledice su mu tako očigledne da ih može prepoznati svaki laik. Nastaje ili zbog pucanja krvnog suda u glavi i izliva krvi po okolini, što se viđa u 20 odsto slučajeva ili, pak, zbog tromboze neke od moždanih arterija, što je neuporedivo češće – kod 80 odsto bolesnika. Moždani udar već nekoliko godina nije događaj koji neizostavno vodi u smrt ili u invalidska kolica. Medicinske veštine su tako usavršene da posle moždanog udara danas vrlo retko dolazi do – smrti. Ostao je samo jedan problem: u javnosti se suviše malo zna o faktorima rizika i o neurološkim simptomima koji nekad upozoravaju da se nešto loše sprema. Čak i lekari nekad reaguju nesigurno i kolebljivo. Profesor Verner Hake, medicinski direktor Neurološke klinike Univerziteta u Hajdelbergu, u kojoj je jedna od najsavremenijih Stroke Unit (SU), što je amerikanizovani naziv specijalizovane bolničke jedinice za lečenje moždanog udara, tvrde da bi desetine hiljada pacijenata bilo pošteđeno bolesti, samo kad bi se složile sve kockice, tj. kad bi se dobro sistematizovalo i koristilo ono što mnogi već znaju o opasnostima od dobijanja moždanog udara.

Šlog može pogoditi svakoga, bez razlike, a najvažniji simptomi, kao što su gubitak moći govora, poremećaj vida i oduzetost polovine tela, nastaju naglo, kao udar, te je zbog toga i naziv bolesti ilustrativan u tom smislu. U svim evropskim zemljama, šlog je posle infarkta srca i raka glavni neprirodni uzrok smrti stanovništva. Mnogi bolesnici koji prežive bolest ostaju zbog nepopravljivih neuroloških defekata celog života ozbiljni invalidi. U poređenju sa infarktom srca, šlog je znatno skuplji za lečenje i negu, te je i veće opterećenje ne samo za porodicu, nego i za celu državu.

Povišeni krvni pritisak, loše vrednosti holesterola i pušenje stvaraju preduslove za šlog koji je u suštini infarkt mozga i poput infarkta srca nastaje zbog zapušavanja krvnog suda – hranioca i, naravno, zbog nedostatka krvi. No, i životno doba je faktor rizika, tako da neko ko pređe 50 godina života mora računati da će u svakoj sledećoj deceniji biti izložen dvostruko većoj opasnosti od šloga nego neko ko je u najboljim godinama, tj. nešto pre pedesete. Da je tako, pokazuje i podatak da je svega 15 odsto obolelih mlađe od 45 godina, pri čemu su oni najčešće žrtve udara zbog urođenih defekata na krvnim sudovima, nasleđenih smetnji u zgrušavanju krvi, ili i zbog narkomanije.

Da bismo čitali, yogirali ili osećali seksualno zadovoljstvo, naš mozak mora biti neprekidno snabdevan krvlju. Gusta mreža krvnih sudova prenosi kiseonik, šećer i druge sastojke do nervnih ćelija. Iako organ koji najvećem broju ljudi služi za mišljenje, predstavlja samo dva odsto telesne težine, on, ipak, troši najmanje 20 odsto energije. Ukoliko se dopremanje energije prema mozgu prekine samo za kratko, neuroni već posle nekoliko minuta umiru. Zbog toga je prekid snabdevanja krvlju uzrok šlogu u najmanje 80 odsto slučajeva.

U prvim minutima posle infarkta mozga, samo mali deo nervnih ćelija pati i propada, a potom se polje koje je ostalo bez ishrane i energije širi kao naftna mrlja, od središta u kome je začepljen krvni sud, pa prema periferiji, stvarajući lako vidljivu zonu koju ljudi iz neuroloških nauka označavaju kao penumbra. U penumbri su nervne ćelije još žive i ukoliko im se brzo obezbede kiseonik i šećer, one se oporavljaju. U suprotnom, zauvek propadaju, a sa njima i njihove neurološke funkcije. Strategija i suština terapije svodi se na sprečavanje oštećenja i gubljenja neurona, te je u tim nastojanjima važna svaka sekunda.

Od pre šest ili sedam godina, neurolozi imaju u rukama prilično jeftinu i sigurnu terapiju protiv tromboze u mozgu: trombolizu ili, kratko rečeno, lizu. Lekari ubrizgavaju medikament u venu, a on usporava koagulaciju krvi i čini je tečnijom i razblaženijom. U optimalnim slučajevima, zapušeni, tj. trombozirani krvni sud, ponovo postaje protočan jer se tromb pod uticajem leka rastvara i raspada i tako dopušta ponovni priliv energije.

Međutim, liza deluje samo u prva tri sata. Zbog toga su i lekar i pacijent u trci s vremenom, od trenutka kad se krvni sud začepi ili, pak, pukne i krvari. Vreme se računa od pojave prvih simptoma, poput jednostrane oduzetosti tela ili, pak, otežanog ili potpuno onemogućenog govora. Što se pre postavi infuzija i lekovi krenu da teku kroz telo, to je bolje. Studija hajdelberških neurologa govori da ukoliko se sa lizom počne u prvih 60 do 90 minuta, broj izlečenih je dvostruko veći nego kad lečenje počne između 90. i 180. minuta. Već nakon tri sata korist od lize je ravna nuli, a opasnost od krvarenja zbog smanjene brzine koagulacije brzo se povećava.

U nekoliko vrlo visoko specijalizovanih nemačkih klinika, u Minhenu, Esenu i Hajdelbergu, primenjuje se lokalna tromboliza koja je efektivna i posle četiri, šest ili devet sati. Radiolozi dolaze do ugruška naročitim kateterima, a potom ih vade mikropincetama koje su ugrađene na vrhu katetera. Nekad pokušavaju da vrhom katetera izbodu ugrušak, a potom u njega direktno ubacuju nerazblaženo sredstvo koje ga rastvara, tj. lizira.

Kao nijedna druga bolest, moždani udar je u poslednjih nekoliko godina nanovo istražen: radiolozi i neurolozi koriste metode koje su pre dve ili tri godine bile skoro nezamislive. Radiološki postupci poput kompjuterizovane tomografije (CT ) i magnetske rezonance (MR) koji omogućavaju prikazivanje prizora iz unutrašnjosti lobanje, snabdevaju lekare informacijama o onome što se odigrava u glavi – iz minuta u minut. Neuroradiolozi kao na dlanu vide krvne sudove mozga, u njih ubacuju katetere, a potom pomoću različitih dodataka uspevaju da repariraju ispupčenja, tj. aneurizme na krvnim sudovima koje tokom života pucaju i ukoliko se ne zatvore obično ubijaju pacijenta.

Pre početka lečenja, lekari moraju biti sigurni u uzrok nastalog šloga, odnosno infarkta mozga. Do pre, otprilike, pet godina, bilo je neophodno mučno i dugotrajno snimanje krvnih sudova mozga, tzv. angiografija, dok se danas krvni sudovi mogu prikazati za tili čas – za manje od 20 sekundi. Za razliku od infarkta mozga koji nastaje zbog nedostatka krvi i koji se kompjuterizovanim pregledom prikazuje kao zasenčenje površine na mozgu, krvarenje nastalo zbog pucanja krvnog suda lako se raspoznaje kao beličasta mrlja. Za tumačenje snimaka neophodni su dobro obučeni lekari, što nije baš lako postići. Potrebne su godine iskustva.

Na prošlogodišnjim kongresima neuroradiologa i neurologa mnogo se raspravljalo o najranijem trenutku u kome bi se moglo početi sa lečenjem moždanog udara. Možda bi se lečenje, tj. liza tromba, koji je začepio krvni sud, mogla sprovesti još u kolima hitne pomoći? Naravno, mnogi o toj mogućnosti razmišljaju ali, znajući do koje je mere to opasno, radije se odlučuju na kompletnu dijagnostičku obradu koja mora pokazati da li se radi o krvarećem ili začepljenom – tromboziranom krvnom sudu. Simptomi mogu biti vrlo slični, a lečenje se dijametralno razlikuje.

Neki specijalisti, kao što je Mihael Henrici, neurolog iz Manhajma, pokušavaju da koriste ultrazvuk u razbijanju tromba. Oni stavljaju ultrazvučnu sondu na odgovarajuću polovinu pacijentove glave, a potom puštaju ultrazvučne talase da deluju sve dok ne razbiju tromb i ponovo omoguće protok krvi. Kad se uz to u krv ubace mikrokapsule napunjene lekom za rastvaranje tromba i kad dospeju do najsitnijih krvnih sudova, onda ultrazvuk ima bolji učinak. Narednih meseci se očekuje statistička obrada rezultata lečenja metodom lize, tj. rastvaranja tromba. Ukoliko se pokaže da liza oslobađa protok krvi u bar 40 odsto pacijenata, na putu smo dobijanja novog i efikasnog načina lečenja šloga.

Svi pokušaji istraživača i kliničara u pronalaženju nekog znaka upozorenja za dolazeći moždani udar, ostali su bez rezultata. Izgleda da takav znak ne postoji. Međutim, ono što je tipično, jeste potpuno odsustvo bola od trenutka nastanka bolesti. Dešava se da neko potpuno zdrav, odjedanput primeti da mu se oduzela leva ruka. Ono što će uraditi, obično je stavljanje obloge na šaku, a tražiće i šoljicu kafe i beskrajno će se čuditi šta ga je snašlo. Ali, kad je u pitanju infarkt srca, na takve ideje niko ne dolazi, jer su bolovi strašno jaki, dugotrajni, a strah od smrti sasvim očigledan.

U slučajevima blažeg moždanog udara, tzv. šegrta, vrtoglavica, povraćanje i nesigurnost u hodu najpre se shvataju kao posledice loše hrane, a tek kad sve krene nizbrdo, postaje jasno da se nešto odigrava u glavi. Ravnodušnost prema tako ozbiljnom problemu i jeste razlog prekasnog dolaska bolesnika na specijalizovana odeljenja, tako da se u mnogo slučajeva sa trombolizom ne može ni početi. Svi specijalizovani neurolozi ističu da se u prva tri sata od šloga u bolnice doprema samo 1/5 bolesnika a samo tri odsto leči se trombolizom. Naravno, kad se radi o namenskim odeljenjima, tzv. SU, procenat lečenih bolesnika trombolizom iznosi oko 15 odsto.

I zaista, u anketi koja je trebalo da pokaže koliki je stepen informisanosti stanovništva o moždanom udaru, a koju je sprovela čuvena berlinska bolnica Charite, dobijeni su bizarni odgovori: od 28 000 upitanih, jedna trećina nije mogla da navede nijedan faktor rizika, niti je, uopšte, mogla da kaže šta se događa u slučaju moždanog udara.

Do koje mere je važna dobra informisanost stanovništva pokazuje i niz kampanja koje se sprovode po velikim gradovima Evrope. Lekari zaposleni u hitnoj pomoći posebno se školuju, a na fudbalskim stadionima ističu se veliki panoi koji ukazuju na specifične karakteristike moždanog udara i na postupke koje treba preduzeti. Na kolima hitne pomoći koja prevoze takve pacijente prema bolnicama, istaknute su posebne oznake kako bi učesnici u saobraćaju znali o čemu se radi i kako bi se sklonili. Samo u Kelnu uspelo je skraćenje prosečnog vremena potrebnog za transport pacijenta od kuće do bolnice sa 130 na 90 minuta. Ovo je dovelo do povećanog broja bolesnika podvrgnutih trombolizi: 20 odsto lečenih na taj način predstavlja sam vrh svetske statistike.

Posle jednogodišnje kampanje, većina stanovništva zna koji su kardinalni simptomi moždanog udara. Kad pozovu hitnu pomoć i kad na pitanja lekara “da li vam se oduzeo neki deo tela?” i “imate li smetnje u govoru?” odgovore sa DA, onda dolaze posebna kola i odmah se vraćaju direktno u SU.

Hitan transport i hitan tretman odskora se primenjuju i u situacijama kad simptomi nestanu posle kratkog vremena i kad lekari obično kažu da je u pitanju tranzitorni (prolazni) ishemički (lišen krvi) atak, poznatiji u lekarskom žargonu kao TIA, a u stanovništvu, naročito starijem i kao “šegrt šloga”. Danas svi neurolozi znaju da 25 odsto onih koji su se izvukli posle TIA, u narednih 90 dana ponovo dolaze na kliničko lečenja, pri čemu polovina doživljava pravi pravcati šlog.

Pacijenti sa TIA ranije su odmah po pregledu vraćani kućama dok se danas leče na SU, kao i oni koji boluju od ozbiljnije forme moždanog udara.

Za sada samo u Nemačkoj ima 149 SU u kojima se tokom 24 sata registruju vitalne funkcije. Sudeći po kampanji koja ne jenjava, nemačka ideja je stvaranje mreže SU, tako da svaki od pacijenata, gde god živeo, može stići do SU u toku tri sata od početka bolesti, što je optimalno vreme za rastvaranje tromba koji je začepio krvni sud.

Jedinstveno i vrlo obećavajuće lečenje u budućnosti, verovatno će se obavljati putem konferencija koje se u poslednje dve godine već odigravaju u okviru nemačkog projekta TEMPIS. U tekućem programu je 12 bolnica koje su povezane video-kanalom sa centralnom bolnicom iz koje eksperti mogu posmatrati događaje u bolesničkoj prostoriji i, čak, razgovarati sa bolesnikom, ukoliko je ovaj pri čistoj svesti. Na primer, eksperti iz Minhena, centra za Bavarsku, mogu analizirati vitalne parametre, a snimke sa CT skenera ili magnetske rezonance, iz neke daleke bolnice, imaju ispred sebe, pošto raspolažu High Speed Link-om, odnosno vezom za brz prenos podataka.

Tokom više hiljada video-konferencija znatno je smanjeno umiranje pacijenata, a broj bolesnika koji u prva tri sata dobiju terapiju trombolizom popeo sa sa 51,8 na 70,4 odsto.

Kako se u mnogim bolnicama shvata problem hitnih pacijenta pokazuje i zapažanje jedne od sestara iz SU u Berlinu, koja je motrila na parametar o kojeme se naročito vodi računa u američkim bolnicama : Door- to -CT Time, što bi značilo: vreme od momenta kad pacijent uđe u bolnicu do kompjuterskog zavirivanja u njegovu glavu i dobijanja slike o događajima koji se u njoj odigravaju. Ispostavilo se da je to duže nego što bi moglo biti, a to sve, zbog presporih liftova. To je razlog najnovije manije u nemačkim bolnicama koja se zove nabavka ultrabrzih liftova.

Sitnice od velike koristi Uz pomoć moderne tehnike i postupaka koji ne oštećuju tkiva, lekari danas leče i smrtonosna krvarenja iz ispupčenih defekata na arterijama, tzv. aneurizmi, ali i začepljenja arterija – tromboza zbog kojih je onemogućeno normalno proticanje krvi Užasne glavobolje, potpuna obamrlost, bol u vratu, onemogućen hod i nepodnošenje svetlosti, najupadljiviji su simptomi krvarenja aneurizme (ispupčenje na krvnom sudu neke arterije u mozgu ili bilo gde u organizmu). Problem postoji već mnogo godina i do sada je rešavan isključivo hirurškim putem. Međutim, odskora, radiolozi su uzeli stvar u svoje ruke i uspevaju da tankim kateterom (0,6 mm ) dođu do mesta krvarenja i u arterijsko ispupčenje ubace tanke tračice metala, obično platine, kojima ispunjavaju ispupčeni defekt, izazivaju brzo zgrušavanje krvi i trombozu te tako zaustavljaju krvarenje. U suprotnom, arterijsko ispupčenje uvek ponovo krvari, sve dok ne ubije bolesnika. Slika: 1. Kateter debljine 0,6 mm sprovodi se kroz arteriju u preponama nagore, sve do mozga na čijoj se jednoj arteriji vidi ispupčenje – aneurizma 2. Potom se ubacuje stent ili cilindrično pojačanje koje prekriva mesto defekta na kome se nalazi aneurizma 3. Kroz kateter se ubacuju tračice platine da bi ispunile defekt 4. Cilindrično pojačanje sprečava vraćanje tračica u cirkulaciju, a posle nekog vremena aneurizma će se ispuniti ugruškom i tako prestati da krvari Zbog pušenja, masne hrane i izbegavanja fizičkog rada, u krvnim sudovima se taloži mast koja prvo ometa cirkulaciju da bi, na kraju, dovela do potpunog začepljenja, tj. tromboze i infarkta. Ultrazvuk je stari metod sa dosta novih primena. Danas se došlo do zaključka da tromb u krvnom sudu biva mnogo lakše rastvoren ukoliko se istovremeno na njega deluje i ultrazvukom. Potrebno je odabrati optimalnu frekvenciju zvuka, inače, u slučaju previsokih frekvencija preti opasnost od krvarenja, i suprotno, suviše niska frekvencija izaziva novu trombozu.

Focus, Der Spiegel

Preveo i priredio M. B. Đorđević